Résumé : L’étude CHARISMA (“Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance”) compare les effets d’une combinaison clopidogrel- aspirine à ceux d’une monothérapie par aspirine (75-162 mg/jour) sur l’incidence des événements cardio-vasculaires chez 15.603 patients à haut risque suivis pendant une médiane de 28 mois. Le critère primaire d’efficacité, composite (infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébraux et décès d’origine cardio-vasculaire), n’est pas significativement différent entre les deux groupes. Le critère secondaire principal, reprenant tous les événements ischémiques nécessitant une hospitalisation, est observé un peu moins fréquemment dans le groupe sous combinaison anti-agrégante par comparaison au groupe sous aspirine seule. En analyse par sous-groupes, chez les patients «symptomatiques» (79 % de la population étudiée), la combinaison se révèle significativement plus efficace que la monothérapie, y compris en ce qui concerne le critère primaire; par contre, cette différence ne s’observe pas chez les patients «asymptomatiques» où, au contraire, est notée une augmentation paradoxale de la mortalité sous clopidogrel-aspirine par rapport au traitement par aspirine seule. En ce qui concerne la sécurité, le risque de saignement majeur (différence non significative) et de saignement mineur (différence significative) est plus élevé chez les patients sous combinaison clopidogrel-aspirine. En conclusion, l’aspirine est le premier choix et le seul antiagrégant plaquettaire à utiliser en prévention primaire. En prévention secondaire, l’addition du clopidogrel peut renforcer la protection cardio-vasculaire prodiguée par l’aspirine chez les sujets stables «symptomatiques», mais au prix d’un risque de saignement modérément accru.