Résumé : Les céphalées par abus d’antalgiques (CAA) se caractérisent par une chronicité insidieuse d’une forme épisodique de migraine ou de céphalée de tension suite à la surconsommation d’antalgiques, d’ergotamine ou de triptans. Leur prévalence dans la population générale est de 1-2%, mais elle atteint 15-20% dans les consultations spécialisées des céphalées. Les mécanismes neurobiologiques qui sont à la base de cette complication ne sont pas élucidés. Des anomalies des systèmes monoaminergiques centraux ont été postulées et la dépendance aux substances serait plus fréquente dans l’histoire personnelle et familiale des patients. Chez 16 migraineux ayant développé des CAA et étudiés récemment en tomographie à émission de positons avant et après sevrage médicamenteux, nous avons trouvé un hypométabolisme persistant du cortex orbitofrontal médial, comparable à celui décrit après sevrage dans certaines assuétudes. Le cortex orbitofrontal joue un rôle capital dans la prise de décision et les dépendances. Son hypoactivité pourrait prédisposer des sous-groupes de migraineux à entrer dans le cercle vicieux des CAA et à récidiver après sevrage. Il n’y a pas de stratégie unique pour la prise en charge de ces patients, mais le sevrage médicamenteux est un prérequis pour pouvoir espérer une quelconque efficacité des traitements de fond et une amélioration des céphalées.