Résumé : Plus de la moitié des personnes diabétiques décèdent d’un événement coronarien. La maladie coronaire se présente souvent de façon atypique chez les sujets diabétiques. Une ischémie myocardique silencieuse (IMS) peut être mise en évidence chez 20 à 35 % des patients diabétiques ayant des facteurs de risque cardio-vasculaire associés. Lorsqu’une coronarographie est réalisée chez les patients avec IMS, elle met en évidence des sténoses coronaires significatives dans un tiers à deux tiers des cas. Le pronostic des patients diabétiques présentant une IMS est grevé d’un taux élevé d’événements au cours des trois années suivantes, en particulier lorsque l’IMS est associée à la présence de sténoses coronaires à l’angiographie. Les recommandations françaises publiées en 2004 par l’ALFEDIAM et la Société Française de Cardiologie préconisent la recherche de l’IMS - chez les diabétiques atteints d’artériopathie périphérique ou de néphropathie patente avec macroprotéinurie, - chez les diabétiques ayant une microalbuminurie et deux autres facteurs de risque cardio-vasculaire traditionnels, - chez un diabétique sédentaire qui est désireux de reprendre une activité physique, - chez les diabétiques de type 1 âgés de plus de 45 ans ou ayant un diabète connu depuis plus de 15 ans et chez les diabétiques de type 2 âgés de plus de 60 ans ou ayant un diabète connu depuis au moins 10 ans, s’ils présentent simultanément deux autres facteurs de risque traditionnels. Outre l’électrocardiogramme standard annuel, ces patients à haut risque devraient bénéficier, en premier lieu, d’une épreuve d’effort ou, si elle est impossible, sous-maximale ou douteuse, d’une scintigraphie myocardique couplée à l’administration de dipyridamole ou à une échocardiographie de stress. La mise en évidence d’une IMS devrait conduire à pratiquer une coronarographie si l’état général et l’absence de comorbidités sévères permettent d’envisager la réalisation d’un geste de revascularisation coronaire.